Meldingsformulier wijkteam

  • 1 Huidige: Begin
  • 2 Voorbeeldweergave
  • 3 Voltooid
Verplicht Aanduiding van verplicht veld
Gegevens van de persoon waar het om gaat Verplicht
Gegevens van contactpersoon Verplicht
Gaat de hulpvraag over uw minderjarige zoon of dochter? Geef dan uw contactgegevens aan ons door. U bent dan contactpersoon.
Contact met de gemeente loopt via Verplicht
Uw vraag aan het wijkteam Verplicht
Waarover heeft u een vraag? Verplicht
Bijvoorbeeld: ik wil graag huishoudelijke ondersteuning krijgen, omdat ik geopereerd bent en tijdelijk met krukken loop. Geef dus aan wat uw vraag is, en geef ook een korte uitleg.
Bijvoorbeeld: ik heb informatie opgezocht, ik heb beugels laten plaatsen in mijn badkamer, ik ben naar een uitleenpunt gegaan om zorghulpmiddelen op te halen
Krijgt u al hulp? Verplicht
Heeft u al hulp uit uw directe omgeving om uw vraag op te lossen? Verplicht
Kunt u hulp aan iemand uit uw directe omgeving vragen? Verplicht
Krijgt u nu al professionele ondersteuning (hulpverlener) bij uw vraag? Verplicht
Heeft u al een ondersteuningsplan of andere documenten die wij kunnen gebruiken om u te helpen? Verplicht
Slechts één bestand.
100 MB limiet.
Toegestane types: jpg, jpeg, png, rtf, odt, pdf, doc, docx, xls, xlsx, csv.
Een ondersteuningsplan is hetzelfde als een zorgplan, gezinsplan of begeleidingsplan. Er staat in welke ondersteuning iemand nodig heeft om zich zo goed mogelijk te redden en zich te ontwikkelen.
Contact met uw wijkteam Verplicht
Op welke dag bent u bereikbaar? Verplicht
Op welk tijdstip mogen wij contact met u opnemen? Verplicht
Wij proberen zoveel mogelijk rekening te houden met uw voorkeurstijdstippen. Helaas lukt het niet altijd om op dat moment te bellen. Houdt er alstublieft rekening mee dat wij ook op een ander moment contact met u kunnen opnemen.